Γράφει o Γεώργιος Καραχάλιος, Νευρολόγος 

Τί είναι;

H σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣΚΠ) είναι μία χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πάθηση του κεντρικού νευρικού συστήματος και είναι το πιο συχνό αίτιο προιούσας νευρολογικής αναπηρίας σε νεαρούς ενήλικες. Οι ασθενείς με ΣΚΠ δεν υποφέρουν μόνο από τις οξείες υποτροπές νευρολογικής δυσλειτουργίας και την εξέλιξη της αναπηρίας τους, αλλά και από υπολειμματικά συμπτώματα που οφείλονται σε βλάβες διαφορετικών περιοχών του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού. Στα πλαίσια της πάθησης παρουσιάζονται πολυάριθμα και σημαντικά συμπτώματα όπως μυϊκή αδυναμία, κόπωση, σπαστικότητα, αισθητικές διαταραχές και χρόνιος πόνος, κατάθλιψη, έκπτωση των νοητικών λειτουργιών καθώς και διαταραχές με την ούρηση ή τις λειτουργίες του εντέρου. Η σεξουαλική δυσλειτουργία (ΣΔ) είναι μία ακόμα από τις εκδηλώσεις της νόσου που επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής, τη διάθεση καθώς και τις διαπροσωπικές σχέσεις των ασθενών, παρ’ όλα αυτά όμως συχνά παραβλέπεται.

Η επίπτωση της ΣΔ σε ασθενείς με ΣΚΠ είναι σημαντική και κυμαίνεται σε διάφορες βιβλιογραφικές αναφορές από 50% με 73% στους άντρες και από 45% με 70% στις γυναίκες. Σε μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες οι άντρες ασθενείς με τη νόσο είχαν περισσότερες πιθανότητες να εκδηλώσουν ελαττωμένη libido, στυτική δυσλειτουργία ή δυσχέρεια κατά την εκσπερμάτιση σε σχέση με ασθενείς που έπασχαν από άλλα χρόνια νοσήματα ή υγιείς εθελοντές, ενώ οι γυναίκες ασθενείς με ΣΚΠ ανέφεραν πιο συχνά μεταβολές στην σεξουαλική απόλαυση και ανοργασμία. Αυτά τα προβλήματα παρατηρούνται ακόμα και στα αρχικά στάδια της νόσου ακόμα και όταν η επίπτωση τους προσαρμοστεί ώστε ανάλογα με παράγοντες όπως η αναπηρία και η ηλικία. Επιπλέον, η ΣΔ συχνά υποδιαγιγνώσκεται, εξαιτίας του ότι η το θέμα σπάνια προσεγγίζεται από τους θεράποντες ιατρούς , ενώ και οι ασθενείς είναι συχνά διστακτικοί στο να την αναφέρουν.  

Πού οφείλεται;

Tα αίτια της σεξουαλικής δυσλειτουργίας στην ΣΚΠ ανάγονται συχνά σε τρία επίπεδα. Στο πρώτο επίπεδο εντάσσονται αίτια που επηρεάζουν τη σεξουαλική λειτουργία και οφείλονται σε απευθείας βλάβες του νευρικού συστήματος εξαιτίας της νόσου. Αυτές οι εκδηλώσεις είναι το αποτέλεσμα απευθείας βλάβης στις οδούς του νευρικού συστήματος που εξυπηρετούν αυτές τις λειτουργίες στον εγκέφαλο, το νωτιαίο μυελό και τα γεννητικά όργανα. Τα πιο συχνά συμπτώματα είναι ελαττωμένη libido, διαταραγμένη αισθητικότητα των γεννητικών οργάνων, ελαττωμένη εφύγρανση και λίπανση του αιδοίου όπως και ελαττωμένη ένταση και συχνότητα του οργασμού.

Στο δεύτερο επίπεδο περιγράφονται συμπτώματα σεξουαλικής δυσλειτουργίας που σχετίζονται με την συνολικότερη αναπηρία που εμφανίζεται στα πλαίσια της νόσου. Στα πλαίσια της συνολικότερης αναπηρίας εμφανίζεται κόπωση, δυσκαμψία των μυών - σπαστικότητα, αταξία – κακός συντονισμός των κινήσεων του σώματος, τρόμος, και άλλα. Δεν είναι σπάνιες επίσης οι ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων που λαμβάνονται για την αντιμετώπιση της νόσου καθώς και οι αιμωδίες ή τα άλγη λόγω των αισθητικών βλαβών.

Η φυσιολογική σεξουαλική λειτουργία εξαρτάται από την σύνθετη αλληλεπίδραση νευρολογικών, ενδοκρινολογικών, αγγειακών και ψυχολογικών παραγόντων. Η σεξουαλική λειτουργία περιλαμβάνει τη διέγερση, την ανταπόκριση των γεννητικών οργάνων (εφύγρανση, αγγειακή συμφόρηση και στύση) και τον οργασμό. Οι περισσότερες από τις νευρικές οδούς που σχετίζονται με την ούρηση και την αφόδευση εμπλέκονται και στην σεξουαλική λειτουργία, με αποτέλεσμα οι δύο αυτές ομάδες διαταραχών να συνυπάρχουν σε πολλούς ασθενείς. Ειδικά στην περίπτωση που η ακράτεια των ούρων εκδηλώνεται κατά τη στιγμή της σεξουαλικής πράξης, ο ασθενής μπορεί να έρχεται σε εξαιρετικά δυσάρεστη θέση κάτι που τον απομονώνει ακόμα περισσότερο συναισθηματικά επιτείνοντας το πρόβλημά του. Ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου περίπου 83% των ασθενών έχει κάποιου βαθμού δυσλειτουργία της ούρησης (επιτακτικές ουρήσεις, ακράτεια ούρων) ενώ το 45-68% βιώνει προβλήματα με τις κενώσεις του εντέρου όπως δυσκοιλιότητα ή επιτακτικές κενώσεις.

Με το δεδομένο ότι η σεξουαλική λειτουργία είναι τουλάχιστον εν μέρει πράξη στην οποία εμπλέκονται ανώτερες λειτουργίες (ειδικά σε ότι αφορά τις ψυχολογικές όψεις της σεξουαλικότητας), δεν είναι παράδοξο που σύμφωνα με τη γνώμη πολλών ερευνητών ασθενείς με σημαντική έκπτωση των ανώτερων λειτουργιών έχουν παράλληλα διαταραγμένη σεξουαλική λειτουργία.

Η σπαστικότητα στους ασθενείς με ΣΚΠ είναι πιο πιθανό δευτεροπαθής σε απομυελινωτικές βλάβες που προκαλούν διαταραχές των κατερχόμενων ανασταλτικών επιδράσεων του ερυθρονωτιαίου και αιθουσονωτιαίου δεματίου, κάτι που οδηγεί σε υπερευερεθιστότητα των νευρικών οδών της κίνησης. Οι ασθενείς με γενικευμένη σπαστικότητα μπορεί να βιώνουν επίσης σοβαρούς και επώδυνούς σπασμούς των προσαγωγών μυών κατά τη διάρκεια της συνουσίας, κάτι που μπορεί να τους κάνει διστακτικούς να συμμετέχουν σε σεξουαλικές δραστηριότητες. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της μέτριας και σοβαρής σπαστικότητας τυπικά συνίσταται σε χορήγηση μπακλοφένης, κλονιδίνης, τιζανιδίνης, βενζοδιαζεπινών ή ενέσεις αλλαντικής τοξίνης. Όλες αυτές οι θεραπευτικές προσεγγίσεις έχουν την ικανότητα να προκαλούν έπειξη για ούρηση, ακράτεια ή δυσκοιλιότητα. Η μπακλοφένη μπορεί να προκαλέσει αδυναμία εκσπερμάτισης ενώ η κλονιδίνη ελαττωμένη libido και στυτική δυσλειτουργία.

Στο τρίτο επίπεδο η σεξουαλική λειτουργία επηρεάζεται από όλες τις ψυχολογικές, συναισθηματικές, κοινωνικές και πολιτισμικές όψεις που συνιστούν το προσωπείο μίας χρόνιας πάθησης. Οι πιο συχνές από αυτές τις παρενέργειες είναι η αρνητική εικόνα του ασθενή για τον εαυτό του, οι αλλαγές της εικόνας του σώματος, διαταραχές της διάθεσης, ο φόβος της απόρριψης λόγω του στίγματος της νόσου καθώς και δυσκολίες στην διαπροσωπική επικοινωνία.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Δοθείσης της πολυπλοκότητας και πολυπαραγοντικής διάστασης του προβλήματος της σεξουαλικής δυσλειτουργίας των ατόμων με ΣΚΠ απαιτείται χωρίς αμφιβολία διεπιστημονική προσέγγιση.

Το 24-54% των ασθενών με ΣΚΠ παρουσιάζει παράλληλα συμπτώματα κλινικής κατάθλιψης. Το ποσοστό αυτό είναι πιο μεγάλο στους ασθενείς με ΣΚΠ παρά σε ασθενείς με άλλα χρόνια νοσήματα. Η αναζήτηση καταθλιπτικής συμπτωματολογίας πρέπει για αυτό το λόγο να είναι συνεχής, ενώ η αντιμετώπισή της ουσιαστική και επιθετική.

Είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι μέχρι σήμερα δεν υπάρχει κλινική ή εργαστηριακή μέθοδος η οποία να μας επιτρέπει να ανιχνεύσουμε έγκαιρα ασθενείς με σεξουαλική δυσλειτουργία. Ο μόνος τρόπος να βρούμε αυτούς τους ασθενείς είναι να ξεκινήσουμε μία προσεκτική και διακριτική συζήτησή μαζί τους και να ρωτήσουμε απευθείας για τα συμπτώματα τους. Πάντα μάλιστα πρέπει να εμπλέκονται και ειδικοί επιστήμονες όπως η νοσηλεύτρια ΣΚΠ, ο κοινωνικός λειτουργός, ο ψυχολόγος και βεβαίως ο ουρολόγος.

Πώς θεραπεύεται;

Μία σημαντική θεραπευτική επιλογή για ασθενείς με ΣΚΠ και σεξουαλική δυσλειτουργία παραμένουν όμως οι αναστολείς φωσφοδιεστεράσης. Μία διπλή τυφλή, τυχαιοποιημένη μελέτη στην οποία συμμετείχαν 217 ασθενείς με ΣΚΠ έδειξε ότι η κιτρική σιλντεναφίλη βελτίωσε σημαντικά τη στυτική λειτουργία (σε 90% των ασθενών), ενώ παρόμοια αποτελέσματα φαίνεται να έχουν και τα νεότερα φάρμακα αυτής της κατηγορίας όπως η βαρντεναφίλη και η τανταλαφίλη. Όταν τα σκευάσματα που χορηγούνται από το στόμα δεν είναι καλά ανεκτά μπορούν να χρησιμοποιηθούν ενδοσηρραγώδεις ενέσεις στο πέος κυρίως με αλπροσταδίλη (προσταγλανδίνη Ε1). Σε ότι αφορά τις γυναίκες συστήνεται κυρίως η χρήση σκευασμάτων κολπικής εφύγρανσης ειδικά σε όσες χρησιμοποιούν αντιχολινεργικά σκευάσματα για την αντιμετώπιση της δυσλειτουργίας της ουροδόχου κύστης.